Als één team naast de patiënt

Op de poli kwam de verpleegkundig specialist in contact met Thuismonitoring bij Hartfalen. Op dit moment worden zo’n 180 patiënten thuis gemonitord. Dit gebeurt in nauwe samenwerking met de verpleegkundigen van NAAST medisch service centrum en de Hartfalen verpleegkundige van Sensire Wijkzorg. Hoeveel patiënten dit zijn van de totale patiëntenpopulatie, durft Mariette niet te zeggen. ‘Dit is nog moeilijk te achterhalen. Wat ik belangrijker vind, is dat we op maat kijken waar de patiënt behoefte aan heeft. De een vindt het prettiger dingen digitaal te regelen en de ander moet daar niets van hebben.’

Meer inzicht

Thuismonitoring bij Hartfalen is bedoeld om mensen meer inzicht te geven in hun eigen ziekte en in het verloop ervan. Zo leren ze zelf de signalen herkennen en erna te handelen. Na maximaal 3 jaar stopt het op maat programma. Mensen moeten het dan zelf kunnen, geeft Mariëtte aan. ‘Al vinden veel mensen het heel fijn als er iemand op de achtergrond meedenkt en altijd klaar staat met een luisterend oor. Ik heb dan ook hele processen in mijn hoofd bedacht, hoe ik mensen ga vertellen dat ik ze afmeld. Ze kunnen dan wel mij nog rechtstreeks bellen. Ik vind laagdrempelig contact namelijk heel belangrijk’.

Een bijzonder inkijkje levert het bespreken van het gewicht op. Heel veel mensen vinden het vervelend dat ze hun gewicht moeten opgeven en dat dit in de gaten gehouden wordt. Bij een gewicht buiten bandbreedte hebben ze een gesprek met verpleegkundige van NAAST. Dat zijn niet altijd de meest prettige gesprekken. Sommigen hebben het gevoel dat er dit punt te veel op hun wordt gelet. Als iemand toch naar een diëtist gaat en zich dan veel dan prettiger voelt, is dat een mooi resultaat.  

Samen één team

Mariette heeft verpleegkundige Ans van NAAST en gespecialiseerd verpleegkundige Hartfalen Lia van Sensire echt gevonden in het werk. De verpleegkundigen van NAAST leggen het eerste (beeldbel)contact bij afwijkende waarden. Zij geven onder meer leefstijlbegeleiding en bieden een luisterend oor. Als de melding vraagt om een medische handeling dan komt de vraag bij Lia terecht. Een groot deel van de meer complexe vragen pakt zij op. Zo blijft er een klein gedeelte over dat wordt doorgezet naar Mariette. Op deze manier kan Mariette meer focussen op het medisch behandelbeleid. Ook bespreken ze regelmatig de patiënten die opvallen in een multidisciplinair overleg. Meestal heeft de groep met alarmbellen ook een duidelijke verklaring hiervoor. Bijvoorbeeld als er sprake is van een slechte of instabiele fase. Daarnaast komt co-morbiditeit veel voor.

Samenwerking uitbreiden

Omdat het contact zo goed loopt en de werkdruk echt verlaagt op de poli, bespreken de dames op dit moment hoe ze ook het proces voor patiënten die niet meedoen met Thuismonitoring beter kunnen stroomlijnen. Het idee is om dat de verpleegkundigen van NAAST of de wijkverpleegkundigen van Sensire de situatie eerst overleggen met Lia. In deze samenwerking kan al veel worden opgelost. Zo komen er minder meldingen bij de poli en worden meer mensen in de thuisomgeving geholpen. Het ontlast ook het werk van Mariette. Zeker in deze tijd, de herfst, is het er megadruk. Mensen zijn bang en ongerust door onder meer Corona en hierdoor meer instabiel. 

Mariette kan nog niet zeggen of de groep Thuismonitoring minder vaak in het ziekenhuis komt voor een opname of een beter leven hebben. Wat zij ervaart is dat het haar gerust en de patiënten gerust stelt dat ze in beeld zijn en dat er direct inzicht is in de waarden bij een vraag. ‘En dat je met elkaar de zorg levert. Dat levert zoveel op.’